Este artículo muestra una síntesis de dos de los campos más interesantes de la robótica aplicada a la medicina
Este artículo muestra una síntesis de dos de los campos más interesantes de la robótica aplicada a la medicina: la robótica de rehablitación y la robótica quirúrgica. En la robótica de rehabilitación se trata con mayor detalle las prótesis de mano y la robótica quirúrgica.
Los primeros conceptos de robótica aparecieron a finales de la década de los 40, con los desarrollos de quien es considerado el padre de esta disciplina: G.C. Devol (Nof, 1985). En 1954 Devol patentó el primer manipulador con memoria, dando inicio a la era moderna de la robótica.
En 1961 Engelberger creó Unimation, compañía que inició con la producción comercial de robots para uso industrial (Gibilisco, 1994). Desde entonces la robótica industrial cuenta con un amplio mercado, con más de 880.000 robots en funcionamiento en el mundo hasta el año 2004 (Unece, 2004). Pero la robótica industrial dio impulso a aplicaciones en otras áreas como la agricultura, la exploración espacial, la exploración submarina, las aplicaciones militares, las aplicaciones domésticas y de entretenimiento, y en un campo de mayor impacto social, la robótica médica.
En el campo médico la robótica ha dirigido sus desarrollos a dos áreas específicas: la asistencia a los pacientes y la asistencia a los médicos. En la primera se tienen igualmente dos sub-áreas: primero, los dispositivos orientados hacia la rehabilitación de los pacientes, y como tal son herramientas temporales (robots para terapia física y ocupacional); segundo, los dispositivos orientados a asistir de manera permanente a personas discapacitadas o en la tercera edad (prótesis, electroestimulación, asistentes personales, etc). En cuanto a los robots para asistencia a los médicos, se encuentran los robots diseñados para cirugía, exploración, diagnóstico y terapia (Krut, 2006).
Como puede verse los campos de aplicación de la robótica en la medicina son muy amplios y complejos. Por su importancia en la sociedad y sus perspectivas de desarrollo futuro, se expondrán en este ensayo las técnicas de mayor desarrollo en cada una de las dos áreas específcas anteriormente descritas. Esto nos lleva a las prótesis robóticas de miembros superiores y a los robots asistentes en cirugía mini-invasiva.
PRÓTESIS ROBÓTICAS
Las prótesis de miembro superior han tenido un gran desarrollo a partir de los años 60, sin embargo algunos estudios señalan que alrededor del 70% de la población afectada en los Estados Unidos utiliza simples ganchos pasivos (Yang, et al. 2004). Este porcentaje es aún mayor en los países del Tercer Mundo, donde muchas veces ni siquiera se utiliza prótesis alguna. De otra parte, según el censo del DANE año 2005 (Dane, 2005), en nuestro país existirían alrededor de 385.000 personas con discapacidad de miembro superior (aunque el informe no especifica en detalle el grado de discapacidad). A diferencia de los citados ganchos pasivos existen las prótesis activas, las cuales por medio de cuerdas o más sofisticadamente, sensores ubicados en alguna parte del cuerpo del paciente, permiten mover una mano mecánica con mayor o menor grado de funcionalidad. Un análisis detallado de los últimos avances en el área pueden hallarse en (Lunteren, et al. 1983; Shimoga, 1996; Bicchi, 2000; Yang, et al. 2004). Sin embargo el desarrollo de una prótesis de mano que pueda ser sentida por el paciente como parte integrante de su cuerpo está lejos aún de convertirse en una realidad. De hecho las prótesis comerciales actuales son incapaces de proveer suficiente funcionalidad en los movimientos de agarre de objetos, presentándose también la pérdida de grados de libertad en las soluciones propuestas.
Diversas soluciones han sido propuestas con el fin de dar respuesta a los retos científicos y tecnológicos que el problema representa. Entre las más innovadoras se tienen:
Mano DLR
Mano desarrollada en Alemania para aplicaciones de teleoperación o para tareas autónomas desarrolladas por un robot industrial o de servicios. Consta de cuatro dedos con movimientos totales que proveen 20 grados de libertad (Borst, et al., 2003).
Mano TUAT/Karlsruhe
Mano desarrollada por un laboratorio japonés y otro alemán, consta de cinco dedos con un total de 20 grados de libertad. Está accionada por motores esféricos a ultrasonidos y fue diseñada para servir de mano al robot humanoide ARMAR (Fukaya, et al. 2000).
Mano Blackfingers
Esta mano construida en Italia está constituida por músculos flexibles, las articulaciones están hechas de un material parecido al nylon y los tendones son cables de hierro recubiertos de teflón. Esta compleja estructura permite 18 grados de libertad (tres por cada dedo y tres para la muñeca) y tiene un peso muy similar al de la mano humana, aunque su costo es aún bastante alto.
Mano robótica con mecanismo extensor
Esta mano desarrollada en Estados Unidos, es similar a la anterior pero en vez de utilizar músculos flexibles utiliza bandas elásticas desde el antebrazo para mover cada uno de los dedos. Su funcionamiento es pues similar a la mano humana (Wilkinson et al., 2003).
Mano compuesta de sensores propioceptivos
Mano desarrollada en Italia compuesta por tres dedos y dos motores, los cuales permiten nueve grados de libertad. Está compuesta por sensores de posición y de fuerza en los 2 dedos para proveer las complejas funciones de agarre de una mano natural. Los motores son controlados a partir de sensores electromiográficos colocados en el brazo del paciente, lo cual la hace bastante adaptable a los discapacitados de mano (Carrozza et al., 2003).
Mano Iowa
Esta mano, fruto de un trabajo entre universidades americanas, españolas y suecas, consta de cuatro dedos compuestos por resortes los cuales proveen un total de 15 grados de libertad. Su diseño está orientado específicamente a los amputados de mano. Sin embargo las prótesis comerciales distan aún mucho de las propuestas mostradas anteriormente, dada la complejidad de la tarea y el costo que esto involucra para el paciente.
Robótica Quirúrgica
Con el desarrollo de las técnicas de cirugía mini-invasiva en los años 80, el cirujano ya no tenía la necesidad de introducir sus manos al interior del cuerpo humano. Con esta técnica, instrumentos quirúrgicos y de visión especializados son introducidos en el cuerpo a través de pequeñas incisiones. Este procedimiento llamado laparoscopia, se traduce en menores traumas para el paciente y consecuentemente, en una recuperación más rápida, así como menores costos para el sistema de seguridad social. Sin embargo trajo nuevos retos y dificultades para el cirujano como la pobre realimentación en las sensaciones al tocar los órganos internos, la pérdida de la visión en tres dimensiones, la pérdida de la articulación de la muñeca y la pobre ergonomía de los instrumentos utilizados (Diodato y Damiano, 2003). Se puede resumir diciendo que el paciente ha ganado mucho a expensas del mayor trabajo realizado por el cirujano. Surgió entonces la idea de utilizar robots de asistencia para eliminar estos nuevos impedimentos, añadiéndole además la mejora en el trabajo a escala a realizar y filtrando el temblor del operador humano. Inclusive algunos autores han sugerido que en la historia de la evolución quirúrgica, la laparoscopia no es más que una transición tecnológica que llevaría desde los procedimientos manuales hacia la cirugía robotizada (Satava, 1999; Ballantyne y Moll, 2003).
La robótica quirúrgica ha avanzado rápidamente, desde que en 1985 se utilizó un simple robot Puma industrial para realizar un procedimiento neuroquirúrgico, consistente en la introducción de una guía para realizar una biopsia cerebral (Kwoh et al., 1988). Dado que el robot utilizado fue un simple robot industrial el cual no cumplía con las condiciones de seguridad impuestas en un bloque operatorio, se empezaron a diseñar los primeros robots con propósitos puramente quirúrgicos. Los pioneros en este nuevo campo fueron un robot para cirugías de próstata desarrollado en el Reino Unido (Davies et al., 1991), y un robot para neurocirugía desarrollado en Francia (Benabid et al., 1987). Desde entonces se han realizado miles de procedimientos quirúrgicos con los más de 200 robots instalados en diferentes hospitales del mundo (Krut, 2006), los cuales asisten en operaciones de cardiología, urología, otorrinolaringología, neurocirugía, ortopedia, cirugía maxilo facial, radiocirugía, oftalmología y cirugía abdominal.
Los robots poseen gran cantidad de ventajas sobre los humanos al momento de realizar tareas de manipulación. Su precisión y repetibilidad les han permitido penetrar fácilmente el sector industrial, conllevando claros beneficios económicos. Sin embargo, en cirugía el ambiente de trabajo está lejos de ser tan estructurado como en la industria, presentándose problemas tales como la pérdida de sensación de realimentación (háptica) y una falta de adaptabilidad.
Se debe entender igualmente que normalmente no es posible programar un robot para realizar autónomamente una tarea quirúrgica. Los robots deben entonces verse como una “extensión o ampliación de las capacidades humanas”, antes que un reemplazo del operador humano, como comúnmente sucede en la automática industrial. Las Tablas 1 y 2 resumen las fortalezas y debilidades de los robots y los humanos actuando en el campo quirúrgico.
Una idea de cómo los humanos y los robots pueden trabajar juntos se refiere a las cirugías reparativas de la retina. Este tipo de operación requiere posicionar con precisión un láser, dentro de un radio de 25 cm del objetivo, para evitar dañar los vasos que irrigan la retina. Una mano humana no puede controlar un instrumento quirúrgico en distancias menores a 100 cm de su objetivo. Además, a medida que el cirujano se fatiga, aparece un temblor que necesariamente disminuye la precisión. Finalmente el ojo posee un movimiento natural de 200 Hz, lo que lo convierte en un objetivo móvil (Satava, 1998). La combinación de estos factores crea una situación operativa que no puede proveer la exactitud requerida, pero que cabe perfectamente dentro de las capacidades tecnológicas de los robots. Usando la integración del robot con el computador, el movimiento del ojo puede ser fijado en un sistema de referencia de manera que aparezca estacionario, además que el temblor del médico puede ser filtrado. El resultado es un sistema que puede posicionar el láser con una precisión de 10 cm, es decir, diez veces menos que una mano humana sin ayuda robótica.
Pero para poder desarrollar plenamente esta promisoria tecnología, es vital la comunicación y el mutuo entendimiento entre cirujanos, ingenieros, empresarios y administrativos del área de la salud. Del lado médico esto debe empezar con una apertura mental que lleve a la búsqueda de soluciones en las nuevas tecnologías.
Modelos de Robots quirúrgicos:
Aesop.
Fue el primer robot utilizado en aplicaciones quirúrgicas comercializado en los Estados Unidos, en el año 1994. El robot Aesop mueve un endoscopio (cámara de video) al interior del cuerpo humano en operaciones de laparoscopia, y es controlado por la voz del cirujano (Stoianovici, 2000). Esto le permite al médico una mayor libertad de movimientos, centrando su atención en el área deseada a partir de las órdenes vocales dadas al robot. Sin embargo la tarea desarrollada por el robot no involucra una activa manipulación invasiva al interior del cuerpo humano.
NeuroMate.
Su función es determinar la localización de inserción de una guía en operaciones de neurocirugía, basado en imágenes pre-operatorias (Varma et al., 2003). Este robot es el sucesor de aquel Puma que realizó la primera operación de este tipo en el año 1985.
Zeus y Da Vinci.
Se trata de dos sistemas teleoperados con características comunes: el cirujano está cómodamente sentado frente a una consola, observando en una pantalla una imagen tridimensional del paciente, y manejando dos instrumentos maestros hápticos que mueven dos instrumentos quirúrgicos esclavos ubicados al interior del paciente (Clearly y Nguyen, 2001). El robot Zeus consta de seis grados de libertad (Marescaux y Rubino, 2003) mientras que el sistema Da Vinci consta de siete (Guthard y Salisbury,2000). Es de anotar que las respectivas compañías fabricantes de estos dos sistemas se fusionaron en el año 2003 y el sistema que se sigue comercializando es el Da Vinci (Curley 2005).
Robodoc.
En 1992 IBM y otras compañías asociadas desarrollaron este robot para operaciones de ortopedia (Bauer et al., 1999), consistentes en el alineamiento del fémur y la prótesis en procedimientos de reemplazo de rodilla. El sistema consta de tres partes: el robot en sí, una estación de planificación de trayectorias y el computador que guía y controla al robot (Clearly y Nguyen, 2001).
Acrobot.
Desarrollado en el Reino Unido para el total reemplazo de la rodilla (Jacopec et al., 2001). Se compone de un instrumento de taladrado con motores cuyos movimientos están restringidos a un área específica definida por las imágenes pre-operatorias. Esto permite al cirujano sentir directamente las fuerzas que intervienen en la perforación, protegiendo al mismo tiempo otras regiones del efecto del taladro.
CyberKnife.
Se trata de un robot utilizado para la radiación de una gran variedad de tumores. El procedimiento inicia con la toma de imágenes por medio de un sistema de tomografía computarizada, el cual sirve de entrada a un planificador de trayectorias que genera las consignas espaciales entregadas al acelerador lineal monta- do sobre el robot (Nathoo et al., 2003). El robot es completamente autónomo en la fase de radiación, logrando una alta precisión y evitando daños sobre células sanas. La Figura 4 muestra este tipo de robot en su bloque operatorio (CiberKnife, 2006).
Para dar una idea de los costos de este tipo de robots, se puede decir que un Da Vinci está alrededor de 1.25 millones de dólares, con un costo adicional del 10% por año en mantenimiento. Además los instrumentos deben ser reemplazados cada 10 operaciones, incrementando el costo en 2.000 dólares más (Hanley y Talamini, 2004). La Figura 5 muestra la consola y el bloque operatorio de trabajo de un robot Da Vinci (Intuitive Surgical, 2006).
Es de anotar también la extraordinaria operación de colesistectomía (extirpación de la vesícula) llevada a cabo en 2001 por el Dr. Marescaux con un robot Zeus, donde el cirujano se hallaba en Nueva York y el paciente en Estrasburgo, Francia (Marescaux et al., 2001). Esta intervención ha abierto nuevas posibilidades de uso a la robó- tica quirúrgica y muestra sus grandes potencialidades hacia el futuro.
Simulador quirúrgico.
Una simulación quirúrgica consiste en reproducir las sensaciones visuales y táctiles experimentadas por el cirujano durante un procedimiento quirúrgico, a través del uso del computador y de un sistema robótico (Delinguette y Ayache, 2004). El interés médico de esta técnica está ligado al desarrollo de la cirugía mini-invasiva, especialmente la video-cirugía (endoscopia, laparoscopia).
Los simuladores pueden ser vistos como sistemas con un funcionamiento similar al desplegado por los robots Zeus y Da Vinci, es decir, el aprendiz de cirujano puede estar frente a la pantalla del computador accionando dos interfaces hápticas, las cuales son dispositivos que poseen sensación de retorno. En el computador estarán los modelos de los órganos que intervienen en determinadas operaciones quirúrgicas. El cirujano podrá entonces manejar estas dos interfaces como si de instrumentos quirúrgicos se trataran, inmerso en un ambiente virtual con la mayor cantidad de detalle posible. Obsérvese la similitud de este sistema con los robots vistos: en vez del robot real se tendrá un sistema virtual modelado en el computador. Es de anotar las ventajas de este simulador sobre los entrenamientos comúnmente utilizados como animales y cadáveres (Delingette y Ayache, 2005; Haptica, 2006).
Conclusiones
La robótica ha revolucionado la producción industrial y está empezando a realizar aportes extraordinarios en el campo médico. No estará lejano el día en que un amputado de pierna o mano pueda recuperar completamente la funcionalidad perdida, efectuando sus labores cotidianas con naturalidad y “sintiendo” el órgano artificial como si se tratara de su propia extremidad. Cabe resaltar la gran importancia que para la sociedad tienen estas investigaciones.
De otra parte es interesante la aplicación de la robótica en los asistentes quirúrgicos, donde antes que reemplazar al cirujano lo que se pretende es potenciar y mejorar su desempeño. Más inmediatamente aplicable a nuestro entorno se encuentran los simuladores quirúrgicos, entrenadores para nuevos cirujanos y puente hacia los asistentes quirúrgicos propiamente dichos.
Oscar Andrés Vivas Albán
(www.ai.unicauca.edu.co ) Grupo de Automática Industrial de la Facultad de Ingeniería Electrónica y Telecomunicaciones.
